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动态胸部CT检查有助于确诊新冠肺炎,疫情控制重在不漏诊一个患者!

来源:王洪武教授 阅读数:888 时间:2020-02-13

  截至2020年02月13日16:52,中国全国确诊新型冠状病毒肺炎59900例,疑似16067例,死亡1368例。近几天,湖北地区新确诊病人数量仍不断增加,排除疑似病人也在增加。而非湖北地区确诊人数已多日连降。现在,国家进一步加大防控力度,采取各种手段“围追堵截”,尽快确诊病人,早隔离,早治疗。

动态胸部CT检查有助于确诊新冠肺炎,疫情控制重在不漏诊一个患者!

  随着近期返工高潮,给临床诊断带来很多困难。由于人员流动性很大,现在很难明确有无流行病学史。从定义来看,新型冠状病毒肺炎密切接触者应包括以下四类人员:

  01

  与病例共同居住、学习、工作或其他有密切接触的人员,如与病例近距离工作或共用同一教室或与病例在同一所房屋中生活。

  02

  诊疗、护理、探视病例的医护人员、家属或其他与病例有类似近距离接触的人员,如直接治疗及护理病例、到病例所在的密闭环境中探视病人或停留,病例同病室的其他患者及其陪护人员。

  03

  与病例乘坐同一交通工具并有近距离接触人员,包括在交通工具上照料护理过病人的人员,该病人的同行人员(家人、同事、朋友等),经调查评估后发现有可能近距离接触病人的其他乘客和乘务人员。

  04

  现场调查人员调查后经评估认为符合其他与密切接触者接触的人员。

  从目前报道的病例来看,四川确诊病例20天无症状,同车从湖北返川4人全部确诊。也有人在上街买菜或乘坐交通工具时,接触到新冠肺炎病人(有些可能还未在医院确诊,事后才得知),这种接触史很难界定。最可恨得是,有些从疫区外出的人,极力隐蔽自己的行踪,还到处聚会、聚餐、游逛,发病后害得很多人隔离,甚至有些人患病。由此可见,新冠病毒就像幽灵一样,不知道潜伏在哪儿,有点防不胜防,所以,只能处处提防。最近又证实有气溶胶传播,防控更难。最近钟南山院士报道最长新冠病毒肺炎潜伏期可长达24天,防控难度进一步加大。

  在湖北以外的非疫区,确诊新冠肺炎有时很费周折。为了提高诊断阳性率,有以下几点建议:

  01、核酸检查阴性不能排除不是肺炎

  鼻咽拭子病毒核酸检查阳性对肺炎有肯定的诊断价值,但阴性不能排除不是肺炎。

  呼吸道病毒核酸检测对新冠病毒诊断有确诊价值,可有些人3-5次还是阴性,病重以后才确诊, 所以单纯依靠鼻咽拭子新冠病毒核酸检测确诊病例,不可靠。

  研究发现, nCoV-2019利用的是血管紧张素转化酶2(ACE2)分子,与SARS-CoV使用相同的细胞进入受体ACE2。人的肺和小肠的上皮细胞都有丰富的ACE2。这可解释新冠肺炎为什么既可引起肺部症状又可引起肠道症状。所以,通过肺泡灌洗液(BALF)检查对新冠肺炎诊断有很高的敏感性和特异性。

  BALF和鼻咽拭子两者对肺炎诊断的一致率到底是多少尚不得而知。据悉, 鼻咽拭子新病毒核酸阳性率不足80%。这意味着有20%以上的病人是漏诊了,是假阴性,他们离开医院又成了新的传染源。所以,单纯依靠病毒核酸阳性显然是不行的。

  在目前这么多病人的情况下也不可能对每个疑似病人都做支气管镜检查,只能两者结合参考。经武汉协和医院观察,确诊为新冠肺炎的部分病人鼻咽拭子新冠病毒核酸和甲流病毒核酸均阳性,对临床鉴别是哪种病毒引起的肺炎更增加了难度。当然,由于受取材质量、送检时间及试剂盒质量等多方面因素的影响,结果质控非常难。

  对湖北等疫区比较严重的地方,胸部CT对新冠肺炎诊断的阳性率可能要高于鼻咽拭子,但特异性可能要低一些。而对非疫区,则还是应以鼻咽拭子病毒核酸阳性为主要诊断依据。

  02、动态胸部CT检查在诊断中有重要意义

  指南中强调胸部CT对新冠肺炎诊断有重要意义,其典型征象为肺外周病变的磨玻璃影,且变化很快,与一般病毒性肺炎有相似的地方,也有其特殊性,变化快,吸收也快。

  因此对鼻咽拭子新冠病毒核酸阴性的疑似患者一定动态观察胸部CT的变化,建议隔天(症状进展快速时亦可第二天)再次复查胸部CT,如肺部阴影迅速扩大,应确诊,或再次复查鼻咽拭子(包括新冠病毒和流感病毒)以便定性。对鼻咽拭子新冠病毒核酸多次检查阴性,但肺炎仍迅速扩大者,在排除其它因素后,应视为确诊,并尽早隔离治疗。

  03、重视HRCT在轻型患者中的应用

  在临床实践中我们观察到,对普通型、重型和危重型患者,普通胸部CT应该很易辨识,但对轻型患者,普通胸部CT可能会漏诊,因此,建议对轻型或普通型患者最好行高分别率CT(HRCT),并在3-5天后再次复查HRCT。

  HRCT为薄层(1-2mm)扫描及高分辨率算法(一般是骨算法)重建图像的检查技术。它使用的是传统CT扫描仪,但是在成像时会精确一些参数,以最大化空间分辨率。HRCT主要用于观察病灶的微细结构,是胸部常规扫描的一种补充。 HRCT能清晰地显示肺组织的细微结构(肺小叶气道、血管及小叶间隔、肺间质及毫米级的肺内小结节等),几乎达到能显示与大体标本相似的形态学改变,因此HRCT在胸部的应用非常重要,而且扫描时不需要造影增强。因此,被认为是诊断肺弥漫性病变的首选方法。

  对密切接触者,如果肺炎有聚集性发病(3人以上),无论鼻咽拭子新冠病毒核酸是否阳性,都应确诊,以尽早隔离患者。

  04、不要用普通X线胸片筛查新冠肺炎患者

  据悉,许多发热门诊不做胸部CT,只用普通X线胸片或胸透来筛查,这是不对的。 对轻型或普通型肺部病灶普通X线胸片诊断阳性率不高,建议不要在筛查中应用,一定要查胸部CT。

  建议返工人员严格隔离制度,回到原单位后,居家隔离2周无异常后再上班,同时每天要自我监测体温、脉搏及呼吸道症状,如有异常,及时到医院排查。

  各用人单位及小区都要严格登记制度,无一漏网,做到全天候监测。现在,各部门入口都在测体温,由于天气寒冷等原因, 测前额的体温肯定不准,建议测被袖口覆盖的腕部体温可能会准些。