今年10月16日，一位伟大的外科医生逝世，享年101岁。他是伯纳德 费舍尔(Bernard Fisher)博士，乳腺癌研究领域的先驱。他率先通过临床试验，为乳腺癌手术方式的变革奠定了基础，使得创伤较小的手术(尤其是保乳手术)为人们认可和接受。

　　费舍尔博士(图片来源：参考资料[1])

　　有必要切除那么多吗?

　　几十年前，如果得了乳腺癌，不但要把整个乳房切除，而且还要切除乳房周围很大范围的皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结。这叫做乳腺癌根治术，从 19 世纪末一直到 20 世纪 60 年代一直是乳腺癌外科治疗的主流方式，直到费舍尔博士等人用科学方法证明，可以用较小的创伤获得一样的治疗效果。

　　费舍尔博士于 1943 年在匹兹堡大学医学院获得了医学学位。根据这所大学的说法，费舍尔博士“成为匹兹堡大学外科学系的第一位全职教师”，在职业生涯的早期就为移植和血管外科的发展做出了贡献。1953 年，他在匹兹堡大学建立了第一个外科研究实验室，因为他坚信，应该把通过科学探索收集到的证据作为推进患者诊疗的基础。

　　伯纳德 费舍尔博士和他的弟弟、世界著名的乳腺癌病理学家埃德温 费舍尔(Edwin Fisher)博士一起，在实验室中进行了一系列实验，挑战了关于癌症扩散的传统观点。在这些动物实验中，他们发现，肿瘤细胞很早就能通过血液循环扩散。因此，他们把乳腺癌视为一种全身性疾病，而不仅仅是乳房局部的肿块。

　　如果他们的发现是正确的，那么像根治性乳房切除术这样的大手术就不见得优于范围较小的手术。这是一个很好的假设，但需要证据。

　　怎么找证据呢?费舍尔博士想到了随机对照临床试验，就是把患者分为两组(每位患者分到任何一组的机会都相同)，一组接受新疗法，一组接受传统疗法，然后对两种疗法的疗效和安全性进行比较。当时，这是一种比较新的医学研究方法。在费舍尔博士的一篇论文中，他称这种方法是“医学从艺术向科学迈出的一大步”。

　　1967 年，费舍尔博士被正式任命为“外科手术辅助化学疗法乳腺癌项目”(后来被称为“国家外科手术辅助乳腺癌和肠癌项目”)(简称NSABP)的主席。从1971年开始，NSABP 在临床试验中招募了 1600 多名女性，旨在将根治性乳房切除术与仅切除乳房的手术相比较，验证两者的有效性。

　　但是，费舍尔博士等人的想法遭到了很多外科医生的反对，甚至被称为“离经叛道者”。当时，有一位外科医生持有和费舍尔博士相同的观点，并且给自己患乳腺癌的妻子做了切除范围较小的手术。不幸的是，他的妻子两年后出现了肺转移，不久后去世了。于是，这种新的手术方法受到了更猛烈的批评，有人甚至指责那位外科医生为了标新立异而害死了自己的妻子。

　　不过，临床试验的结果要比个别的病例更有说服力。1975 年，费舍尔博士的临床试验初步结果发表，证明乳腺癌根治术的疗效并不优于单纯乳房切除术。这个研究结果所造成的影响，“几乎是在一夜之间取消了根治性乳房切除术的应用”(当然这是比较夸张的说法，根据拉斯克基金会官网的说法，从 1972 年到 1981 年，根治性乳房切除术的使用率从 46.8% 下降到 4.5% )。

　　此后，创伤相对较小的改良根治术成为乳腺癌手术治疗的主流。25 年随访的长期结果发表在 2003 年的《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)上，继续证明了同样的发现。

　　这些结果部分证实了肿瘤扩散的新假说。接下来的计划是评估保乳手术的有效性。简单的说，保乳手术就是仅切除乳腺癌肿块，而保留乳房。现在我们已经知道了，这种手术方法的有效性也在临床试验中得到了证实，今天已经有许多乳腺癌患者，在符合指征的情况下可以接受保乳手术。

　　费舍尔博士获1985年拉斯克临床医学研究奖(图片来源：拉斯克基金会官网)

　　1985 年，费舍尔博士因在乳腺癌改良根治术和保乳手术方面的开创性研究，使乳腺癌患者的生存期和生活质量获得了极大的改善，而获得拉斯克临床医学研究奖(中国学者屠呦呦研究员曾于 2011年获得该奖)。此外，费舍尔博士还因他的成就获得过许多其他奖项。

　　全身用药会有效吗?

　　费舍尔博士的这些研究，在某种程度上证实了乳腺癌是一种全身性疾病。那么，下一个合乎逻辑的步骤，就是使用药物对乳腺癌进行全身性治疗。

　　20 世纪 50年代至60 年代的研究已经证明了化疗可以杀死癌细胞。但当时很少有外科医生愿意开展手术后辅助化疗的研究。费舍尔博士和他领导的NSABP 在 20 世纪 70 年代初期进行的一项化疗试验中，首次证明手术后进行化疗可以提高乳腺癌患者的生存率。

　　费舍尔博士在工作中(图片来源：参考资料[6])

　　此后，NSABP 又通过临床试验证明了内分泌疗法的疗效，这种疗法对激素受体阳性的乳腺癌患者有效。

　　在这个基础上，费舍尔博士和NSABP在1992 年又启动了用他莫昔芬这种药物来预防乳腺癌的临床试验，并获得成功。他莫昔芬成为最早获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于预防乳腺癌的内分泌治疗药物，被指南推荐供乳腺癌风险升高的女性用来预防乳腺癌。费舍尔博士在去年撰写的文章中感慨，1958 年他刚开始这方面研究的时候，用药物预防乳腺癌只能出现在科幻小说中。

　　结语

　　60 年弹指一挥间，乳腺癌的预防、筛查、治疗已经发生了巨大的变化，现在乳腺癌患者的平均 5 年生存率已经接近 90%，早期乳腺癌的 5 年生存率更是接近 99%。这个进步，正是一代又一代医生努力的结果。

　　“费舍尔博士不仅彻底改变了乳腺癌和结肠癌的治疗方法，而且还证明了我们可以通过随机对照临床试验来提出和回答棘手的问题，这影响了整个现代肿瘤学。”美国临床肿瘤学会(ASCO)首席执行官 Clifford A. Hudis 博士这样评价。

　　斯人已逝，遗惠长存!

　　参考资料

　　[1] Bernard Fisher, MD, Pioneer in Breast Cancer Research, Dies at 101. Retrieved Oct 31, 2019, from https://www.pittwire.pitt.edu/news/bernard-fisher-md-pioneer-breast-cancer-research-dies-101

　　[2] ASCO Mourns Past President, Surgical Oncologist, and Breast Cancer Pioneer Dr. Bernard Fisher. Retrieved Oct 31, 2019, from https://connection.asco.org/magazine/society-member-news/asco-mourns-dr-bernard-fisher

　　[3] Bernard Fisher’s Battle Against the Radical Mastectomy. Retrieved Oct 31, 2019, from http://drbarronlerner.com/2013/08/09/how-clinical-trials-saved-women-with-breast-cancer-from-disfiguring-surgery

　　[4] The Actual Value of Breast Cancer Stories. Retrieved Oct 31, 2019, from http://drbarronlerner.com/2016/01/27/the-actual-value-of-breast-cancer-stories

　　[5] 1985 Albert Lasker Clinical Medical Research Award: Lumpectomy for treatment of breast cancer. Retrieved Oct 31, 2019, from http://www.laskerfoundation.org/awards/show/lumpectomy-for-treatment-of-breast-cancer

　　[6] DeVita Jr.,et al.(2008). Cancer Research,https://cancerres.aacrjournals.org/content/68/21/8643